미국 장기 요양 시설, CMS의 새로운 정책 제안: ‘정확성’이 핵심이다

미국에서는 최근 CMS(메디케어 및 메디케이드 서비스 센터)가 2027 회계연도 장기 요양 시설(SNF) 예산안을 발표하며 지불 모델의 ‘정확성’에 대한 논의를 촉발했습니다. 이번 해외 사례는 국내 시니어 복지 및 장기 요양 서비스 발전을 위한 중요한 참고 자료가 될 수 있습니다.

아르테미스 임무와 CMS 정책 발표

역사적인 아르테미스 Ⅱ 달 탐사 임무가 오리온 캡슐의 성공적인 지구 귀환으로 마무리될 무렵, 미국 CMS는 2027 회계연도 장기 요양 시설(SNF) 예산안을 발표했습니다. 이 제안은 휴일 전날 늦은 오후에 공지되어 예상대로 관계자들의 긴급한 검토를 요구했습니다.

총 114페이지에 달하는 방대한 이번 제안서에는 지난 몇 년간 가장 낮은 시장 바구니 업데이트가 포함되어 있을 뿐만 아니라, SNF QRP(품질 보고 프로그램) 및 VBP(가치 기반 구매)에 대한 여러 고려 사항들이 제시되었습니다.

지불 모델의 ‘동등성’ 문제와 정보 요청

CMS는 오랫동안 지불 모델의 ‘동등성(parity)’이라는 난해한 문제를 해결하기 위해 고심해 왔습니다. 과거 PDPM(환자 중심 지불 모델)을 도입했을 때, CMS는 예상 비용을 과소평가하여 2년 연속 케이스 믹스 지수(Case-Mix Index, CMI)를 2.3% 삭감한 전례가 있습니다.

올해 제안된 규정의 기조는 CMS가 여전히 동등성 목표를 달성하지 못해 불만을 표출하고 있음을 보여줍니다. 이번에는 요율을 직접 삭감하거나 케이스 믹스 가중치를 조정하기보다는 정보 요청(RFI)을 통해 이해관계자들의 의견을 수렴하려 하고 있습니다.

‘케이스 믹스 크리프’ 현상과 데이터 불일치

CMS의 정보 요청(RFI)은 “PDPM이 성숙함에 따라, CMS는 지불액이 코딩 관행의 변화가 아닌 실제 환자 중증도와 일치하는지 확인하기 위해 케이스 믹스 추세를 지속적으로 모니터링하고 있다”는 진술을 바탕으로 합니다. 이는 최근 케이스 믹스 추세가 명목상의 코딩 변경, 즉 ‘케이스 믹스 크리프(case-mix creep)’를 얼마나 반영하는지 정량화하기 위한 프레임워크를 개발 중임을 의미합니다.

CMS의 연구 결과에 따르면, 평균 CMI는 환자 건강 상태나 임상적 기대치 변화만으로는 설명할 수 없는 속도로 증가했지만, 환자 자원 활용도를 반영하는 일일 중앙값 비용은 감소했습니다. 이러한 불일치는 보고된 환자의 중증도와 실제 자원 활용 사이에 잠재적인 단절이 있음을 시사합니다.

영양실조 코딩 증가 사례와 ‘정확성’의 중요성

CMS는 자신들의 주장을 뒷받침하기 위해 구체적인 사례를 제시했습니다. 그중 하나는 PDPM 시행 전에는 5%에 불과했던 영양실조 항목(I5600)의 코딩률이 2024 회계연도에는 47%로 급증했다는 데이터입니다. 이는 환자 중증도의 실제 변화가 아닌 코딩 또는 분류의 변화를 나타내며, 케이스 믹스 상향 코딩(upcoding)의 가능성을 시사합니다.

그러나 CMS는 2025년 보고서에서 성인의 약 50%가 영양실조 위험에 처해 있다고 언급한 바 있습니다. 이 점을 고려할 때, I5600 항목의 정확한 코딩은 입원한 요양원 환자들에게 합리적인 것으로 보이며, 단순히 명목상의 변화로만 치부할 수는 없습니다. 중요한 것은 환자가 실제로 영양실조에 걸렸는지 여부보다는 ‘영양실조 위험’이 있는지 여부입니다.

정책 정확성과 이해관계자 참여의 필요성

오리온 우주 캡슐이 지구 대기권에 재진입할 때 필요한 오차 범위 1도 미만의 정밀함처럼, 장기 요양 재정 정책 또한 높은 정확도를 요구합니다. PDPM 하의 코딩 차이가 단순히 시스템을 이용한 행위가 아니라, 실제 거주자 데이터를 더 정확하게 반영하는 것일 수도 있다는 의견도 존재합니다.

CMS는 장기 요양 서비스 제공자들의 의견을 경청하고 정책 형성에 반영할 의지를 보여왔습니다. 따라서 이번 2027 회계연도 제안서에 대해 장기 요양 시설 및 관계자들이 적극적으로 의견을 제출하는 것이 중요합니다. vulnerable한 환자들을 돌보는 이들의 가치는 아무리 강조해도 지나치지 않습니다.

미국 장기 요양 시설: 변화의 목소리를 내다

아르테미스 Ⅱ 임무가 오리온 캡슐과 생명 유지 시스템의 안전성을 검증했듯, 2027 회계연도 제안서는 장기 요양 시설들이 다시 한번 정책 검토에 참여할 때임을 시사합니다. 관계자들은 regulations.gov를 통해 제안된 규정에 대한 전자 의견을 제출할 수 있습니다.

이러한 기회를 놓치지 않고 CMS에 그들의 생각을 전달하는 것은 매우 중요합니다. CMS는 과거에도 제출된 의견을 경청하고 정책에 반영한 전례가 있습니다. 여러분의 목소리가 장기 요양 정책의 미래를 형성하는 데 기여할 수 있습니다.

이번 미국의 장기 요양 재정 정책 논의는 복잡한 시스템 속에서 ‘정확성’이 얼마나 중요한지, 그리고 이해관계자들의 적극적인 참여가 정책 개선에 어떤 영향을 미 미칠 수 있는지 보여줍니다. 국내 시니어 돌봄 시스템의 발전에도 시사하는 바가 크다고 할 수 있습니다.